Pour analyser un accident du travail, partez de la blessure et remontez les faits en demandant : « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? » Reliez les faits vérifiés, puis cherchez des mesures de prévention sur chaque branche. L’exemple fictif ci-dessous montre comment passer du récit de l’accident à un arbre exploitable.
Chercher des faits, pas un responsable
Selon l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS), un accident du travail résulte d’une combinaison de facteurs, jamais d’une cause unique. L’analyse vise à comprendre l’accident, pas à désigner un responsable.
Un fait décrit une action ou un état observable ou vérifiable. Un jugement comme « le salarié était imprudent » ne permet pas de construire l’arbre.
Écartez aussi les formulations en « manque de… » ou « absence de… ». Décrivez plutôt la situation constatée, sans transformer une hypothèse en certitude.
Recueillir les éléments avant de dessiner
Recueillez les informations le plus tôt possible, si possible sur le lieu de l’accident. Croisez les observations avec les entretiens de la victime, des témoins, de l’encadrement et des collègues.
Examinez les quatre dimensions utilisées par la méthode :
| Dimension | Éléments à décrire |
|---|---|
| Individu | Les faits concernant la personne impliquée |
| Tâche et activité réelle | Le travail effectué au moment de l’accident |
| Matériel | Les équipements, outils et objets utilisés ou présents |
| Milieu | Les conditions du lieu de travail |
Décrivez le travail réellement effectué, pas seulement le travail prévu. Une explication encore incertaine reste à vérifier : une hypothèse ne devient pas un fait parce qu’une flèche la relie à la blessure.
Construire les liens en remontant depuis la blessure
La méthode comprend deux grandes phases : construire l’arbre à partir des faits, puis exploiter l’arbre pour prévenir d’autres accidents. Pour avancer sans mélanger les deux phases, suivez cet ordre :
- Écrire le dommage. Placez la blessure à droite de la feuille, ou en haut si la lecture sera verticale. Le dommage constitue le point de départ de l’analyse.
- Chercher les faits immédiatement antérieurs. Posez la question : « Qu’a-t-il fallu pour que ce dommage survienne ? » Inscrivez chaque fait séparément.
- Vérifier chaque lien. Demandez si le fait précédent suffisait à expliquer le fait suivant. Si plusieurs faits devaient se combiner, faites apparaître leur réunion.
- Remonter chaque branche. Reprenezz la même question pour chaque fait ajouté. Ne limitez pas l’analyse au geste juste avant la blessure.
- Relire l’ensemble. Vérifiez que chaque élément est factuel et que chaque lien explique une relation logique. Une simple succession dans le temps ne suffit pas.
L’arbre se construit de droite à gauche ou de bas en haut. Les flèches vont des faits antérieurs vers leurs conséquences.
| Type de lien | Lecture |
|---|---|
| Enchaînement | Un fait conduit à un autre ; le fait antérieur a été nécessaire, à lui seul, à sa survenue |
| Conjonction | Plusieurs faits se combinent pour produire un même fait |
| Disjonction | Un même fait contribue à plusieurs faits distincts |
Ces liens servent à représenter la logique de l’accident. Le dessin ne doit pas devenir une simple chronologie.
Exemple fictif : une chute dans un passage
L’exemple suivant est un exercice pédagogique, pas le récit d’un accident réel. Pour l’exercice, les éléments suivants sont considérés comme établis.
Un salarié emprunte un passage où un carton est posé au sol. Le pied du salarié heurte le carton, puis le salarié perd l’équilibre et tombe.
Pendant la chute, le poignet du salarié heurte le sol. Le salarié subit une blessure au poignet.
Relier les faits sans accuser le salarié
Le dommage de départ est « blessure au poignet ». La remontée conduit au choc du poignet contre le sol, à la chute, puis à la perte d’équilibre.
Le tableau représente l’arbre sous forme de relations à lire de bas en haut pour reconstruire l’analyse :
| Faits antérieurs | Fait obtenu |
|---|---|
| Un carton est posé dans le passage et le salarié emprunte le passage au niveau du carton | Le pied du salarié heurte le carton |
| Le pied du salarié heurte le carton | Le salarié perd l’équilibre |
| Le salarié perd l’équilibre | Le salarié tombe |
| Le salarié tombe | Le poignet du salarié heurte le sol |
| Le poignet du salarié heurte le sol | Le salarié subit une blessure au poignet |
La première ligne montre une conjonction : la présence du carton ne suffit pas, à elle seule, à expliquer le heurt. Le passage du salarié au même endroit intervient aussi.
L’analyse doit ensuite examiner pourquoi le carton se trouvait dans le passage et pourquoi le salarié empruntait ce trajet. Les réponses doivent venir du recueil des faits, pas d’une explication inventée après coup.
Transformer les branches en mesures de prévention
La recherche de mesures se fait en groupe pluridisciplinaire, en examinant chaque fait de l’arbre. Les faits situés en amont méritent autant d’attention que ceux proches de la blessure.
Dans cet exercice, l’examen du dépôt du carton peut conduire à envisager un emplacement de dépôt hors du passage. L’examen du trajet peut conduire à revoir la circulation par rapport aux zones de dépôt.
Ces pistes restent à choisir selon les faits établis sur place. Une consigne générale de vigilance ne doit pas remplacer l’examen des conditions qui ont rendu l’accident possible.
Questions fréquentes
Faut-il utiliser un formulaire particulier ?
L’analyse peut être organisée sur une feuille ou dans un tableau avant de dessiner les liens. Le support doit permettre de distinguer les faits, leurs relations et les mesures de prévention retenues.
La méthode s’applique-t-elle aussi à un presque-accident ?
La méthode présentée par l’INRS est strictement appliquée aux accidents du travail. Son extension aux incidents ou aux presque-accidents demanderait probablement des assouplissements : la transposition n’est donc pas automatique.
Peut-on partir d’un dommage psychique ?
Oui, le point de départ peut être un dommage corporel ou psychique. La démarche reste centrée sur les faits vérifiables qui ont contribué au dommage, sans jugement sur la personne.